من طرف قطع الألجمة Frenectomy
لمحة تشريحية بسيطة عن الألجمة :
? تتصل عضلات الخدود و الشفاه بالإضافة إلى اللسان مع النسج اللثوية بواسطة قطعة من نسيج رخو تسمى اللجام .
? تم تصنيف الألجمة حسب مستوى ارتكازها إلى أربعة نماذج :
o النموذج الأول : و فيه يخترق اللجام الحليمة اللثوية في منطقة ارتكازه . نسبة وجوده في ألجمة الفك العلوي و الفك السفلي هي 2% .
o النموذج الثاني : يرتكز فيه اللجام على الحليمة اللثوية . نسبته 16 % .
o النموذج الثالث : يرتكز اللجام على اللثة الملتصقة . و هو أكثر شكل شائع إذ تصل نسبته إلى 80 % .
o النموذج الرابع : يرتكز اللجام على المخاطية السنخية. و هذا نسبته في ألجمة الفك العلوي 1.4 % و 14 % في ألجمة الفك السفلي .
تم تصنيف الألجمة حسب مستوى ارتكازها إلى أربعة نماذج :
قطع اللجام( Frenectomy ) :
? عندما يكون اللجام ذو ارتكاز مرتفع فإنه يمنع استقرار الجهاز أثناء الحركة بالإضافة إلى إمكانية تقرحه نتيجة تعرضه للرض المستمر من قبل حواف الجهاز .
? قد نلجأ إلى تقصير حواف الجهاز و لكن هذا سيؤثر على الختم الحفافي , كما يضعف الجهاز في منطقة اللجام فيصبح معرضاً للتصدع و الانكسار .
? لذلك لا بد من إجراء قطع للجام .
? إذا قمنا بعمل شق بسيط في اللجام فإن الجرح سيندب و تتشكل ندبة على قمة السنخ , و لن نستفيد شيئاً من الاجراء السابق .
? الأساس في عمليات قطع اللجام هو التخلص من ألياف اللجام العضلية التي هي أساس المشكلة و الحفاظ على البشرة المغطية للجام و البشرة المجاورة السليمة الضرورية لانغلاق الجرح و تشكل الميزاب .
هناك تقنيات خاصة لإجراء عملية قطع اللجام منها :
1 - تقنية Z .
2 - التقنية البسيطة ( الشق الاهليلجي ) .
3 - تقنية التندب الثانوي ( Secondary epithelialisation ) ( تعميق الميزاب ) – ( تقنية V )
4 - تقنية ايدلان ( Edlan’s technique ) .
5 - طريقة V Y .
6- تقنية W .
اللجام الشفوي The labial fraenum:
? تتألف الاتصالات اللجامية الشفوية من حزم نسيجية ليفية مغطاة بالمخاطية الفموية ، و ممتدة من الشفة إلى السمحاق السنخي . تكمن المشكلة في اللجام ذو الارتكاز المنخفض أو الواصل إلى الحليمة القاطعة مسبباً تباعد الثنايا العلوية Diastema . و عند إجراء المعالجة التقويمية لإغلاق الفراغ بين الأسنان نجد أن المعالجة تنكس بسبب الألياف العضلية للجام و لذلك لا بد من استئصاله .
? أما تعويضياً فهناك مشكلة التداخل مع حواف الجهاز الصناعي .
? ثلاث تقنات فعالة جداً في استئصال اللجام الشفوي و هي : تقنية Z ، التقنية البسيطة ، و تقنية تعميق الميزاب .
أولاً: تقنية Z في قطع اللجام :
? تكون هذه التقنية فعالة عندما تكون حزم النسج الليفية و المخاطية ضيقة نوعاً ما .
الإجراء الجراحي :
? نقوم بالتخدير الموضعي مع الحذر و الانتباه إلى عدم حدوث الارتشاح الزائد للمادة المخدرة مباشرة إلى منطقة اللجام لأنه قد يغير من الشكل التشريحي للمنطقة المخطط قطعها .
? في كل حالات استئصال الألجمة لا بد من وجود مساعد يقوم برفع الشفة .
? نعمل شق في النسيج الضام الليفي . ثم نعمل شقان معترضان ، شق عند كل طرف من الشق المجرى سابقاً ،على شكل حرف Z .
? . ثم تسلخ الشرائح المستدقة المتشكلة و تدور لاغلاق الشق العمودي الأولي أفقياً .
? نخيط الشقان المعترضان أيضاً .
ثانياً : التقنية البسيطة:
? نجري التخدير الموضعي و نقلب الشفة لشد و رفع اللجام الرفيع و المندخل ضمن النتوء السنخي .
? نستخدم شفرة رقم 15 لاجراء شق ضيق اهليلجي في الغشاء المخاطي المغطي للجام ، يجب أن يطوق الشق بالمرتكز السنخي للجام و يمتد عميقاً حتى السمحاق المغطي لقمة السنخ . بمجرد فصل اتصال الألياف العضلية للجام عن قمة السنخ تصبح الشفة أسهل للقلب .
? نستخدم مقص كليل للتسليخ ندخله تحت طرفي النسج الرخوة للجام لفصل اللجام عن النسج الرخوة المجاورة و العظم السنخي و شوك الأنف الأمامي .
? بعد فصل اللجام عن ارتكازاته نقوم بقص النسج الرخوة اللجامية بالمقص أو بالمشرط .
? يجب الانتباه من عدم اختراق العضلة المدورة الفموية لتجنب أذى الشرايين الشفوية . إذا كان و لا بد من قطع أحد هذه الشرايين نقوم بلقط طرفي الشريان و قطعه ثم ربط النهايتان . تجرف كل الارتكازات العضلية المتبقية على العظم السنخي أو شوك الأنف الأمامي .
? يتم تسليخ المخاطية المجاورة باستخدام مقص ذو نهايات كليلة لحوالي 2سم على كل طرف .
? من الممكن الآن تقدير الارتفاع ما بين شوك الأنف و قمة السنخ . ( في هذا المريض لدينا مسافة كافية ) و لكن في حال كانت المسافة غير كافية نقوم بإجراء استئصال جزئي لشوك الأنف الأمامي
? من أجل إعادة تشكيل الميزاب من الضروري منع حدوث تراكب طرفي مخاطية الشق عند عودة الشفة إلى وضع الراحة ، و ذلك بتحقيق اتصال المخاطية مع السمحاق المبطن.
? نقوم بإجراء الخياطة بإدخال الإبرة في الغشاء المخاطي لأحد طرفي الجرح ثم في السمحاق المغطي لشوك الأنف ثم نخرجها من الغشاء المخاطي لطرف الشق الآخر في أعمق نقطة في الميزاب .
? عند شد العقدة ستتثبت المخاطية على السمحاق لتشكل ذروة الميزاب ( قاع الميزاب ) فتقلل من تشكل الورم الدموي و تسمح للنسج بالتأقلم مع العمق الأعظمي للميزاب .
? نقوم بالخياطة المتقطعة . إذا كان هناك قصر و نقص في المخاطية المغطية لقمة السنخ هذا سيؤدي إلى تشكل نسيج حبيبي و تندب و فشل الإجراء الجراحي .
? النتيجة بعد الشفاء . القطبة المدخلة عبر شوك الأنف الأمامي تكون مؤلمة و لذلك يفضل المريض ازالتها بدلاً من تركها تمتص ببطء .
قطع اللجام اللساني Lingual fraenectomy:
? يعتبر اللجام اللساني القصير سبباً لكثير من المشاكل . فهو يسبب :
1- تحدد في حركة اللسان .
2- نقص فعالية اللسان في تنظيف الفم.
3- ازدياد نخور الأسنان الخلفية.
4- مشاكل النطق و الكلام .
5- يسبب شد اللثة اللسانية عن الأسنان الأمامية السفلية
6- عند مرضى الأجهزة التعويضية فإنه يتداخل مع حواف الجهاز .
? يتألف الارتكاز اللجامي اللساني الشاذ من المخاطية ، نسيج ضام ليفي كثيف ، و أحياناً الأبياف العلوية للعضلة الذقنية اللسانية . يربط هذا الارتكاز ذروة اللسان إلى السطح السفلي للارتفاع السنخي السفلي .
? أثتاء العمل الجراحي يجب الانتباه إلى الأوعية الدموية الموجودة على السطح السفلي للسان ، و قناة الغدة تحت الفك .
الاجراء الجراحي :
? يجب أن يكون المريض متعاون و/أو مهدأ لنجاح هذا الاجراء تحت التخدير الموضعي . نجري التخدير الناحي ثنائي الجانب لتخدير العصب اللساني مع تخدير موضعي تحت غشاء مخاطي بين حليمات القناة تحت الفكية لكي يحدث نفوذ إضافي للمقبضات الوعائية إلى المنطقة تحت اللجام فتحسن من إرقاء النزف ، بالإضافة إلى حدوث انتباج في النسج مما يجعل الأمر أسهل في تجنب الأقنية اللعابية عند قطع اللجام .
? تطبق التقنية نفسها عند الكبار و الأطفال و لكن يفضل عند الأطفال إجراءها تحت التخدير العام قصير الأمد .
? يتم رفع ذروة اللسان للأعلى و الخلف لشد و رفع اللجام . من الضروري جداً التحكم باللسان أثناء العمل الجراحي . لذلك من المفيد جداً عمل قطبة عند ارتكاز اللجام على ذروة اللسان و شبكها بمرقئ للنزف.
? تم عمل شق اهليلجي ضيق في المخاطية المغطية للجام . يمتد الشق إلى الارتكاز السنخي لألياف اللجام على السمحاق السنخي ، مع الانتباه إلى حليمة القناة الغدة تحت الفك . بمجرد تحرير ارتكاز اللجام عن ذروة اللسان و/أو السنخ يصبح اللسان متحركاً .
? يستخدم مقص ذو نهايات كليلة لتحرير اللجام من المخاطية المجاورة و العضلات و يتم التسليخ في كلا طرفي اللجام المرتكزة على اللسان و على طول قاع الفم .
? يفضل بعدها وضع مرقئ نزف على طول الارتكاز اللجامي عند قاعدة اللسان لمدة 3 دقائق تقريباً ، هذا يؤمن تخثير وعائي و ساحة عمل واضحة .
? بعد قطع النسج اللجامية في المنطقة و إزالتها يتم تسليخ المخاطية على طرفي الشق لطول 2سم على طول قاع الفم و السطح البطني للسان ( مع تجنب القناة تحت الفك ) . قد نحتاج للمشرط الكهربائي للسيطرة على النزف و تحقيق الإرقاء .
? يتم عمل أول قطبة في المنتصف ثم نتابع على طول الحواف المخاطية للسان لربط العضلات في قاعدة اللسان .
? أحياناً لا يكون من الضروري إغلاق الجرح في قاع الفم لأنه يتندب و تتشكل النسج الحبيبية بسرعة .
مع تمنياتي بالتوفيق
لمحة تشريحية بسيطة عن الألجمة :
? تتصل عضلات الخدود و الشفاه بالإضافة إلى اللسان مع النسج اللثوية بواسطة قطعة من نسيج رخو تسمى اللجام .
? تم تصنيف الألجمة حسب مستوى ارتكازها إلى أربعة نماذج :
o النموذج الأول : و فيه يخترق اللجام الحليمة اللثوية في منطقة ارتكازه . نسبة وجوده في ألجمة الفك العلوي و الفك السفلي هي 2% .
o النموذج الثاني : يرتكز فيه اللجام على الحليمة اللثوية . نسبته 16 % .
o النموذج الثالث : يرتكز اللجام على اللثة الملتصقة . و هو أكثر شكل شائع إذ تصل نسبته إلى 80 % .
o النموذج الرابع : يرتكز اللجام على المخاطية السنخية. و هذا نسبته في ألجمة الفك العلوي 1.4 % و 14 % في ألجمة الفك السفلي .
تم تصنيف الألجمة حسب مستوى ارتكازها إلى أربعة نماذج :
قطع اللجام( Frenectomy ) :
? عندما يكون اللجام ذو ارتكاز مرتفع فإنه يمنع استقرار الجهاز أثناء الحركة بالإضافة إلى إمكانية تقرحه نتيجة تعرضه للرض المستمر من قبل حواف الجهاز .
? قد نلجأ إلى تقصير حواف الجهاز و لكن هذا سيؤثر على الختم الحفافي , كما يضعف الجهاز في منطقة اللجام فيصبح معرضاً للتصدع و الانكسار .
? لذلك لا بد من إجراء قطع للجام .
? إذا قمنا بعمل شق بسيط في اللجام فإن الجرح سيندب و تتشكل ندبة على قمة السنخ , و لن نستفيد شيئاً من الاجراء السابق .
? الأساس في عمليات قطع اللجام هو التخلص من ألياف اللجام العضلية التي هي أساس المشكلة و الحفاظ على البشرة المغطية للجام و البشرة المجاورة السليمة الضرورية لانغلاق الجرح و تشكل الميزاب .
هناك تقنيات خاصة لإجراء عملية قطع اللجام منها :
1 - تقنية Z .
2 - التقنية البسيطة ( الشق الاهليلجي ) .
3 - تقنية التندب الثانوي ( Secondary epithelialisation ) ( تعميق الميزاب ) – ( تقنية V )
4 - تقنية ايدلان ( Edlan’s technique ) .
5 - طريقة V Y .
6- تقنية W .
اللجام الشفوي The labial fraenum:
? تتألف الاتصالات اللجامية الشفوية من حزم نسيجية ليفية مغطاة بالمخاطية الفموية ، و ممتدة من الشفة إلى السمحاق السنخي . تكمن المشكلة في اللجام ذو الارتكاز المنخفض أو الواصل إلى الحليمة القاطعة مسبباً تباعد الثنايا العلوية Diastema . و عند إجراء المعالجة التقويمية لإغلاق الفراغ بين الأسنان نجد أن المعالجة تنكس بسبب الألياف العضلية للجام و لذلك لا بد من استئصاله .
? أما تعويضياً فهناك مشكلة التداخل مع حواف الجهاز الصناعي .
? ثلاث تقنات فعالة جداً في استئصال اللجام الشفوي و هي : تقنية Z ، التقنية البسيطة ، و تقنية تعميق الميزاب .
أولاً: تقنية Z في قطع اللجام :
? تكون هذه التقنية فعالة عندما تكون حزم النسج الليفية و المخاطية ضيقة نوعاً ما .
الإجراء الجراحي :
? نقوم بالتخدير الموضعي مع الحذر و الانتباه إلى عدم حدوث الارتشاح الزائد للمادة المخدرة مباشرة إلى منطقة اللجام لأنه قد يغير من الشكل التشريحي للمنطقة المخطط قطعها .
? في كل حالات استئصال الألجمة لا بد من وجود مساعد يقوم برفع الشفة .
? نعمل شق في النسيج الضام الليفي . ثم نعمل شقان معترضان ، شق عند كل طرف من الشق المجرى سابقاً ،على شكل حرف Z .
? . ثم تسلخ الشرائح المستدقة المتشكلة و تدور لاغلاق الشق العمودي الأولي أفقياً .
? نخيط الشقان المعترضان أيضاً .
ثانياً : التقنية البسيطة:
? نجري التخدير الموضعي و نقلب الشفة لشد و رفع اللجام الرفيع و المندخل ضمن النتوء السنخي .
? نستخدم شفرة رقم 15 لاجراء شق ضيق اهليلجي في الغشاء المخاطي المغطي للجام ، يجب أن يطوق الشق بالمرتكز السنخي للجام و يمتد عميقاً حتى السمحاق المغطي لقمة السنخ . بمجرد فصل اتصال الألياف العضلية للجام عن قمة السنخ تصبح الشفة أسهل للقلب .
? نستخدم مقص كليل للتسليخ ندخله تحت طرفي النسج الرخوة للجام لفصل اللجام عن النسج الرخوة المجاورة و العظم السنخي و شوك الأنف الأمامي .
? بعد فصل اللجام عن ارتكازاته نقوم بقص النسج الرخوة اللجامية بالمقص أو بالمشرط .
? يجب الانتباه من عدم اختراق العضلة المدورة الفموية لتجنب أذى الشرايين الشفوية . إذا كان و لا بد من قطع أحد هذه الشرايين نقوم بلقط طرفي الشريان و قطعه ثم ربط النهايتان . تجرف كل الارتكازات العضلية المتبقية على العظم السنخي أو شوك الأنف الأمامي .
? يتم تسليخ المخاطية المجاورة باستخدام مقص ذو نهايات كليلة لحوالي 2سم على كل طرف .
? من الممكن الآن تقدير الارتفاع ما بين شوك الأنف و قمة السنخ . ( في هذا المريض لدينا مسافة كافية ) و لكن في حال كانت المسافة غير كافية نقوم بإجراء استئصال جزئي لشوك الأنف الأمامي
? من أجل إعادة تشكيل الميزاب من الضروري منع حدوث تراكب طرفي مخاطية الشق عند عودة الشفة إلى وضع الراحة ، و ذلك بتحقيق اتصال المخاطية مع السمحاق المبطن.
? نقوم بإجراء الخياطة بإدخال الإبرة في الغشاء المخاطي لأحد طرفي الجرح ثم في السمحاق المغطي لشوك الأنف ثم نخرجها من الغشاء المخاطي لطرف الشق الآخر في أعمق نقطة في الميزاب .
? عند شد العقدة ستتثبت المخاطية على السمحاق لتشكل ذروة الميزاب ( قاع الميزاب ) فتقلل من تشكل الورم الدموي و تسمح للنسج بالتأقلم مع العمق الأعظمي للميزاب .
? نقوم بالخياطة المتقطعة . إذا كان هناك قصر و نقص في المخاطية المغطية لقمة السنخ هذا سيؤدي إلى تشكل نسيج حبيبي و تندب و فشل الإجراء الجراحي .
? النتيجة بعد الشفاء . القطبة المدخلة عبر شوك الأنف الأمامي تكون مؤلمة و لذلك يفضل المريض ازالتها بدلاً من تركها تمتص ببطء .
قطع اللجام اللساني Lingual fraenectomy:
? يعتبر اللجام اللساني القصير سبباً لكثير من المشاكل . فهو يسبب :
1- تحدد في حركة اللسان .
2- نقص فعالية اللسان في تنظيف الفم.
3- ازدياد نخور الأسنان الخلفية.
4- مشاكل النطق و الكلام .
5- يسبب شد اللثة اللسانية عن الأسنان الأمامية السفلية
6- عند مرضى الأجهزة التعويضية فإنه يتداخل مع حواف الجهاز .
? يتألف الارتكاز اللجامي اللساني الشاذ من المخاطية ، نسيج ضام ليفي كثيف ، و أحياناً الأبياف العلوية للعضلة الذقنية اللسانية . يربط هذا الارتكاز ذروة اللسان إلى السطح السفلي للارتفاع السنخي السفلي .
? أثتاء العمل الجراحي يجب الانتباه إلى الأوعية الدموية الموجودة على السطح السفلي للسان ، و قناة الغدة تحت الفك .
الاجراء الجراحي :
? يجب أن يكون المريض متعاون و/أو مهدأ لنجاح هذا الاجراء تحت التخدير الموضعي . نجري التخدير الناحي ثنائي الجانب لتخدير العصب اللساني مع تخدير موضعي تحت غشاء مخاطي بين حليمات القناة تحت الفكية لكي يحدث نفوذ إضافي للمقبضات الوعائية إلى المنطقة تحت اللجام فتحسن من إرقاء النزف ، بالإضافة إلى حدوث انتباج في النسج مما يجعل الأمر أسهل في تجنب الأقنية اللعابية عند قطع اللجام .
? تطبق التقنية نفسها عند الكبار و الأطفال و لكن يفضل عند الأطفال إجراءها تحت التخدير العام قصير الأمد .
? يتم رفع ذروة اللسان للأعلى و الخلف لشد و رفع اللجام . من الضروري جداً التحكم باللسان أثناء العمل الجراحي . لذلك من المفيد جداً عمل قطبة عند ارتكاز اللجام على ذروة اللسان و شبكها بمرقئ للنزف.
? تم عمل شق اهليلجي ضيق في المخاطية المغطية للجام . يمتد الشق إلى الارتكاز السنخي لألياف اللجام على السمحاق السنخي ، مع الانتباه إلى حليمة القناة الغدة تحت الفك . بمجرد تحرير ارتكاز اللجام عن ذروة اللسان و/أو السنخ يصبح اللسان متحركاً .
? يستخدم مقص ذو نهايات كليلة لتحرير اللجام من المخاطية المجاورة و العضلات و يتم التسليخ في كلا طرفي اللجام المرتكزة على اللسان و على طول قاع الفم .
? يفضل بعدها وضع مرقئ نزف على طول الارتكاز اللجامي عند قاعدة اللسان لمدة 3 دقائق تقريباً ، هذا يؤمن تخثير وعائي و ساحة عمل واضحة .
? بعد قطع النسج اللجامية في المنطقة و إزالتها يتم تسليخ المخاطية على طرفي الشق لطول 2سم على طول قاع الفم و السطح البطني للسان ( مع تجنب القناة تحت الفك ) . قد نحتاج للمشرط الكهربائي للسيطرة على النزف و تحقيق الإرقاء .
? يتم عمل أول قطبة في المنتصف ثم نتابع على طول الحواف المخاطية للسان لربط العضلات في قاعدة اللسان .
? أحياناً لا يكون من الضروري إغلاق الجرح في قاع الفم لأنه يتندب و تتشكل النسج الحبيبية بسرعة .
مع تمنياتي بالتوفيق
